KOKËDHEMBJET PRIMARE

Kokëdhembja është një nga arsyet më të zakonshme që pacientët kërkojnë kujdes mjekësor në baza globale, duke qenë përgjegjëse për më shumë paaftësi se çdo problem tjetër neurologjik.

Diagnoza dhe menaxhimi i kokëdhembjes bazohen në një kujdes dhe qasje klinike të bazuar në kuptimin e anatomisë, fiziologjisë dhe farmakologjisë së sistemit nervor dhe rrugëve nervore që ndërmjetësojnë sindromat e ndryshme të kokëdhembjes.

ANATOMIA DHE FIZIOLOGJIA E DHIMBJES

Dhimbja zakonisht shfaqet kur nociceptorët periferikë stimulohen në përgjigje të dëmtimit të indeve, distensionit visceral,ose nga shkaktarët tjerë. Në situata të tilla, perceptimi i dhimbjes është një përgjigje normale fiziologjike e ndërmjetësuar nga një sistem nervor i shëndetshëm. Dhimbja mund të rezultojë edhe kur rrugët që prodhojnë dhimbje përgjatë sistemit nervor qendror apo periferik dëmtohen apo aktivizohen në mënyrë të papërshtatshme. Strukturat e kafkës si lëkura e kokës, arteria meningjeale e mesme, sinuset durale, falx cerebri dhe segmentet proksimale të arterieve piale mund të shkaktojnë kokëdhembje gjithashtu. Ependima ventrikulare,pleksusi koroid, venat piale dhe një pjesë e madhe e parenkimës trunore nuk shkaktojnë dhimbje.

Strukturat kryesore të përfshira në kokëdhembjen primare janë:

• Enët e mëdha intrakraniale, dura mater dhe pjesët terminale të nervit trigeminal që inervojnë këto struktura;

• Pjesa kaudale e bërthamës trigeminale, e cila shtrihet në brirët dorzal të palcës kurrizore të sipërme cervikale dhe merr të dhënat ngarrënjët të nervit cervikal të parë dhe të dytë (kompleksi trigemino-cervikal);

• Regjionet rostrale që përpunojnë dhimbjen, si talamusi ventroposteromedial dhe korteksi;

• Sistemet moduluese të dhimbjes në tru që modulojnë të dhëna nga nociceptorët trigeminal në të gjitha nivelet e rrugëve të përpunimit të dhimbjes dhe influencojnë funksionet vegjetative, të tilla si hipotalamusi dhe strukturat e trungu trunor.

Inervimi i enëve të mëdha intrakraniale dhe dura mater nga nervi trigeminal njihet si sistemi trigeminovaskular. Simptomat autonome kraniale, të tilla si lotimi, injektimi konjuktival, kongjestion i hundës, rinorrhea, ënjtje periorbitale dhe ptoza janë të shpeshta në cefalalgjitë autonome trigeminale, duke përfshirë kokëdhembjen cluster dhe hemikraninë paroksizmale, e madje edhe në migrenë. Këto simptoma autonome pasqyrojnë aktivizimin e rrugëve parasimpatike kraniale. Imazheritë funksionale tregojnë se ndryshimet vaskulare në migrenë dhe kokëdhembjen cluster, kur janë të pranishme, janë të nxitura në mënyrë të ngjashme me këto sisteme autonome kraniale.

KOKËDHEMBJA E TIPIT TENSIONAL

Pothuajse të gjithë kanë një kokëdhembje në një kohë kur janë të stresuar, të mbingarkuar, të shqetësuar, ose janë subjekt i tendosjes së zgjatur të muskujve. Kokëdhembja e tillë largohet me shpejtësi me relaksim, gjumë ose përdorim të analgjezikëve. Historikisht kokëdhembja e tipit tension i është atribuar tkurrjes së vazhdueshme të muskulaturës së kokës, qafës dhe nofullës. Megjithatë, koncepti i tkurrjes së muskujve që shkakton kokëdhembje është vënë në pikëpyetje. Prevalenca e kokëdhembjes së tipit tension ndryshon në popullatën e përgjithshme nga 30% në 78%.

Kokëdhembja e tipit tension mund të fillojë në çdo moshë, është e dyanshme dhe shpesh përshkruhet si një ndjenjë presioni ose vendosje e një shiriti të ngushtë rreth kokës. Kokëdhembja është me intensitet të lehtë deri në mesatar, me tendencë të mos përkeqësohet nga aktiviteti fizik dhe mund të zbehet gjatë ditës ose mund të jetë i pranishëm dhe i qëndrueshëm për ditë, javë, apo edhe vite. Kokëdhembja e tipit tension nuk përcillet me mundim ose të vjella dhe është shumë më rrallë e lidhur me ndjeshmërinë ndaj dritës dhe zërit sesa migrena.

Patofiziologjia e kokëdhembjes së tipit tension është joplotësisht e kuptuar. Teoria se tensioni emocional çon në tension të muskujve dhe më pas në kokëdhembje të tipit tension është shumë e thjeshtë. Një mekanizëm shumë më kompleks duhet të jetë përgjegjës për dhimbjen, që ka të ngjarë të përfshijë ndërveprim ndërmjet të dhënave në miofasciet periferike dhe sensibilizimit të neuroneve nociceptive në bërthamën trigeminale dhe bririn dorsal të palcës kurrizore. Nëse dhimbja e kokës është e re ose përkeqësohet në mënyrë progresive, një CT ose MRI e trurit mund të ndihmojë në përjashtimin e sëmundjeve serioze strukturore intrakraniale që imitojnë kokëdhembjen e tipit të tensionit.

Për kokëdhembjet e lehta të tipit tension, aspirina, acetaminofeni ose NSAID mund të jenë të mjaftueshme. Kombinimi i acetaminofenit me izomethepten dhe dikloralfenazon mund të jetë i dobishëm për kokëdhembje mesatarisht të forta. Ilaçi profilaktik më efektiv është ndoshta amitriptilina në trajtimin e kokëdhembjes të tipit të tensionit. Amitriptilina tolerohet më mire nëse jepet si një dozë e vetme para gjumit. Antidepresantë të tjerë triciklikë, gabapentin, mirtazapin, valproat natriumi ose topiramat mund të përdoren si profilaktikë nëse amitriptilina nuk tolerohet ose është e kundërindikuar.Teknika për të nxitur relaksimin e muskujve të kokës dhe qafës (p.sh., biofeedback, masazh i qafës) mund të ndihmojnë trajtimin afatshkurtër, por përfitimi afatgjatë nuk është vërtetuar.

KOKËDHEMBJET AUTONOME TRIGEMINALE

Kokëdhembjet autonome trigeminale përfshijnë një grup të kokëdhembjeve parësore si: kokëdhembja cluster, hemikrania paroksizmale, SUNC/SUNA dhe hemikrania e vazhdueshme. Kokëdhembjet autonome trigeminale karakterizohen nga sulme relativisht afatshkurtra të kokëdhembjes, të shoqëruara simptomat autonome kraniale, të tilla si lotimi, injektimi konjuktival, ose kongjestion nazal. Dhimbja është zakonisht e fortë dhe mund të përsëritet më shumë se një herë në ditë. Për shkak të kongjestionit të hundës ose rinorresë, pacientët diagnostikohen gabimisht me kokëdhembje nga sinusiti dhe trajtohen në mënyrë jo efektive me dekongjestantë. Këto kokëdhembje duhet të diferencohen nga kokëdhembjet afatshkurtra që nuk kanë simptoma të theksuara autonome kraniale.

Përsëritja, gjatësia, frekuenca dhe koha e sulmeve janë faktorë të rëndësishëm në diagnostikimin e pacientëve. Pacientët duhet të ju nënshtrohen testimeve imazherike të hipofizës dhe funksionit të hipofizës, sepse një numër i madh i pacientëve me kokëdhembje nga tumori i hipofizës prezantojnë si kokëdhembje autonome trigeminale.

KOKËDHEMBJA CLUSTER

Kokëdhembja cluster është padyshim kokëdhembja më e dhimbshme dhe ajo që prodhon sulmet më stereotipike. Në kokëdhembjen cluster episodike, sulmet e dhimbjes ndodhin në periudha që zgjasin 7 ditë deri në një vit, të ndara meperiudha pa dhimbje që zgjasin tre muaj ose më shumë.Në kokëdhembjen kronike cluster, sulmet e dhimbjes ndodhin për më shumë se një vit pa remision ose me remisione që zgjasin më pak se tre muaj. Kjo formë kronike e sëmundjes mund të zhvillohet de novo ose mund të evoluojë nga kokëdhembja episodike cluster. Përafërsisht 90% e pacientëve kanë kokëdhembje episodike cluster dhe 10% e pacientëve kanë kokëdhembje kronike cluster.

Epidemiologjia

Krahasuar me kokëdhembjen e tipit tensioni dhe migrenën, kokëdhembja cluster është dukshëm më e rrallë. Në shumë klinika për kokëdhembje migrena është 10-50 herë më e zakonshme se kokëdhembja cluster. Prevalenca e kokëdhembjes cluster është rreth 1 në 500 persona. Ajo shfaqet përafërsisht tre herë më shpesh te meshkujt sesa te femrat, por është klinikisht identike në të dyja gjinitë. Ndryshe nga migrena, kokëdhembja cluster nuk është konsideruar deri vonë si një gjendje e trashëguar. Disa studimet në binjak kanë treguar përputhshmëri 100% në binjakët monozigotikë. Dy anketa epidemiologjike gjenetike sugjerojnë që të afërmit e shkallës së parë mund të kenë një rrezik deri në 18 herë më të lartë dhe të afërmit e shkallës së dytëkanë një rrezik 1 deri në 3 herë më të lartë për kokëdhembje clusterse sa popullata e përgjithshme. Trashëgimia ka të ngjarë të jetë autozomale dominanteme penetrim të ndryshueshëm; megjithatë, në disa familje mund të jetë autosomale recesive ose multifaktoriale.